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一.基本案情

年11月30日,患者孙某某主诉“肝癌1次介入治疗后1月余”到被告处门诊就诊。当日,医院住院治疗。入院诊断:肝癌(胆管细胞癌)1次介入治疗后腹腔及腹膜后淋巴结转移。年12月2日,行肝动脉介入治疗。年12月4日,行B超引导下肝癌姑息性射频消融治疗。

年12月7日,剖腹探查所见:腹盆腔可见约lml稀释淡黄色、粪臭味脓性液,洗净后探查:小肠高度扩张,肠管颜色暗紫色,远端小肠部分黑斑,以远端空肠、回肠为着,表面布满脓胎,肝脏和胃由于大网膜和肝脏粘连紧密无法探查,结肠肝曲处炎性重,大量脓苔,大网膜集中,探查紧邻肝脏5段处结肠可见一瘘口,约3cm,局部肠壁水肿、苍白。年12月9日,患者病情恶化,抢救无效后死亡。死亡原因:感染性休克,急性腹膜炎,肝癌介入治疗后,开腹探查造瘘术后。#医疗事故#。

二.患方观点

事发后,主治医生李某某为原告出具了一份《治疗说明》,其中写到:“孙某某,,第二次介入后,射频治疗致结肠穿孔,腹膜炎、感染,终感染太重,抢救无效。事故主因为射频并发症,操作医生李某某(医疗事故)”。原告在患者被宣告死亡后,要求被告方重症监护室立即封存病历,但其以患者属于急诊,病历尚未完成为由不予配合。

年12月11日,原告再次去重症监护室要求封存病历,被告知病历已转至介入科。当日中午,被告方介入科才同意双方共同到医务处封存病历。经查阅复制的病历,原告发现其中年12月3日的《经皮穿刺肿瘤射频消融治疗知情同意书》上的患者签名既非患者孙某某本人所签,也非孙某某授权的代理人,即原告郝玉玲所签,原告郝玉玲此前根本未曾见过这样一份《知情同意书》。

三.医方关于医疗行为的观点

我院诊疗行为符合规范,术后密切观察病情变化,并及时采取得当的诊疗措施;患者发生结肠穿孔的损害后果系射频治疗少见且严重的并发症;患者癌症晚期,结肠穿孔导致腹膜炎起病隐匿,发展迅速,感染中毒严重,是自身疾病的发展转归。

患者发生结肠穿孔的损害后果系射频治疗少见且严重的并发症。射频消融(RFA)虽属于微创治疗,但术后也会出现并发症,如低热、局部疼痛、感染、出血、气胸、肿瘤破裂等;严重并发症发生率2.2-8.9%,其中肠穿孔发生率约0.3%,死亡率0.09-1.6%,出血和肠穿孔是死亡的主要原因。

四.医方关于肝癌消融的观点

肝癌消融治疗导致胃肠穿孔引起死亡的文献国内外均有报道,其中Livraghi等报道胃肠穿孔导致死亡2例;现有文献认为肠穿孔临床症状多数在治疗后2-4天出现,可能与肠壁坏死组织脱落需一定的时间有关,也与穿孔周围炎症粘连抑制了穿孔临床表现有关。我院在与患者及家属签署的知情同意书中有完善的告知,治疗中也采取措施避免并发症发生。我院在术后密切观察患者病情,并在其病情发生变化后采取了积极的治疗措施。

我院在TACE及射频治疗后密切观察患者病情变化,及时进行检查并邀请相关科室会诊,处理措施得当。患者5日—6日的病情变化主要考虑为治疗后毒副反应,我院给予密切观察、对症处理;7日上午考虑有腹膜炎后,即给予腹膜炎的检查、会诊和非手术治疗的处理;在非手术治疗同时密切观察变化,为手术治疗做准备,当经约10小时治疗病情无缓解,尤其是CT证实有穿孔且积液较多时,我院结直肠外科采取手术治疗,并根据术中所见进行了损伤控制性手术。

肝癌TACE及射频治疗后出现的临床表现与消化道穿孔症状的临床表象有重叠,临床鉴别非常困难。如我院外科手术探查所见,该患者存在结肠穿孔。但是,此类胃肠穿孔不同于外科术后肠瘘及外伤所致肠道穿孔,具有渐进性及隐匿性,其病理过程更复杂。并且其症状和体征又与肝癌TACE和消融治疗后的毒副反应相互重叠,客观上导致此类患者早期鉴别诊断极为困难。

五.医方关于晚期肝癌的观点

患者癌症晚期,结肠穿孔导致腹膜炎起病隐匿,发展迅速,感染中毒严重,是自身疾病的发展转归。我院依据病史、体征、临床表现、相关检查诊断为:肝癌(临床分期T3N1M0ⅢC期、BCLC分期为进展期)(左叶肿物9.8cm,右叶多发转移灶,2.5cm左右,腹腔腹膜后淋巴结转移2-3cm)。

原国家卫生部《原发性肝癌诊疗规范(年版)》显示:中晚期肝癌病情发展迅速,生存期约3-6月;目前全球应用最广的BCLC肝癌分期与治疗策略显示:此类患者经治疗后3年生存率20%。该患者的治疗以延长生存为目的,符合肝癌肝TACE和姑息性射频治疗的适应症。因单纯TACE治疗效果不良,为提高疗效,我院实施了肝动脉化疗栓塞和姑息性射频治疗措施,而治疗目的主要是延长患者生命。

六.医疗过错分析

患者于年12月4日行射频消融治疗,术后嘱密切观察病情变化,术区疼痛、恶心呕吐、发热、尿量等。根据病历记载,患者术后第一日出现腹痛、腹胀症状,但现有的病历材料未体现医方在术后第一日和第二日对患者的病情进行了密切的观察,视为过错。肝脏肿瘤射频消融治疗可能会引发并发症,如疼痛、低热、感染、出血、气胸、胃肠道损伤等,与消化道穿孔临床症状存在重叠,但未体现医方给予鉴别诊断,视为过错。

本例未行尸检,病理学死亡原因不明,从临床资料推测患者因肝癌射频消融治疗后并发结肠穿孔致急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克死亡。肠穿孔为肝癌射频消融治疗难以完全避免的并发症,但医方存在术后对患者病情观察不密切,对病情未予鉴别诊断,治疗措施不当的过错,医方的过错不利于患者并发症的救治,不利于患者生存期的延长。

七.法院判决

参考“原因力大小为次要”的鉴定结论,法院酌定由被告按照30%责任比例,判决被告x学院x医院于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费.05元、交通费.46元、住宿费.30元、伙食费.60元、误工损失元、丧葬费元、死亡赔偿金元、被扶养人生活费.80元、精神损害抚慰金元,以上费用合计.20元。



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