黄子星肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化

肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注

化疗治疗腹膜转移的影像学评价

黄子星.肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗治疗腹膜转移的影像学评价.中国普外基础与临床杂志,,29(5):-.doi:10./-.04013

摘要

近年来肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）和腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）被越来越多用于治疗腹膜转移。影像学检查在CRS+HIPEC治疗腹膜转移的过程中有着重要作用。本文就CRS+HIPEC治疗腹膜转移的术前影像评估、术后影像评估及目前的局限性作简要介绍。

腹膜转移是恶性肿瘤的终末期阶段，最常见于胃肠道恶性肿瘤和妇科恶性肿瘤的晚期转移[1-2]。大约17%的胃癌和10%的结直肠癌患者在初次就诊时发生腹膜转移[3-4]。发生腹膜转移的患者预后很差，胃癌腹膜转移患者的中位生存期只有3～7个月[5]，结直肠癌腹膜转移患者的中位生存期约12.7个月[6]。过去对出现腹膜转移的恶性肿瘤患者大多仅采用姑息治疗。肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）和腹腔热灌注化疗（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）作为积极的治疗手段，近年来被越来越多用于腹膜转移的治疗，并且两者往往联合使用（CRS+HIPEC），延长了一些患者的生存期[7]。这意味着，对于一些伴有腹膜转移的恶性患者，其临床预后可能转变为长期生存甚至治愈。实现这些最佳结果的关键是准确的分期和选择腹膜肿瘤负荷有限的患者[8-9]。

腹腔镜探查评估腹膜转移程度是很准确的，然而腹腔镜探查是侵入性操作，并且腹膜粘连会导致探查困难和探查范围不完整，此外腹腔镜探查也会有很小的并发症风险。因此临床上更多的是依靠影像学检查去检出及评估腹膜转移。笔者现就影像学在CRS+HIPEC治疗腹膜转移中的作用进行简要介绍。

1常用影像学检查技术与常用影像标准

1.1常用影像学检查技术

诊断与评估腹膜转移有多种影像学检查技术：CT、MRI、超声、PET/CT等。迄今为止，CT医院诊断腹膜转移的首选影像学检查[10-12]，MRI和PET/CT也越来越多地被使用于此。CT的优点在于扫描速度快、空间分辨率高、经济性明显优于MRI和PET/CT，层厚可以低至1mm以内，这些薄层图像可以后期重建成高质量的多平面图像，更好地展示特定解剖区域，如膈下、盆腔等[13-15]。

既往的系统评价显示CT是检测腹膜转移灶的最佳影像学检查技术[16]。最近的研究[17-18]和最新的系统评价[19]显示，包含有弥散序列的MRI是检测腹膜转移灶最佳的影像学检查技术，其敏感性和特异性略高于CT。但弥散序列存在假阳性的潜在缺点，另外MRI空间分辨率低于CT，并且腹部MRI扫描容易受各种因素的干扰不能获得清晰的图像，此外腹部MRI不能快速成像。

PET/CT检出腹膜转移灶的特异性优于CT，但检查费昂贵，比CT的辐射高，对小病灶的检出有限（PET的空间分辨率为4mm）。

1.2腹膜转移的典型影像表现

腹膜转移灶大多数是实性，呈现出结节样、肿块样或斑块样的形态，增强扫描有不均匀的强化[20]。具体表现为腹膜及腹膜反折结构上的结节、肿块，不均匀的增厚，这些病灶可以是单发的，也可以是散在多发的，乃至弥漫的[21-22]。转移灶可以相互融合，如大网膜转移灶常见的“网膜饼”表现[21,23]、小肠系膜转移灶的“冷冻肠系膜”表现[21,24]。腹腔内脏器官表面的腹膜转移灶可以使器官实质凹陷，呈现“扇形”外观[21,25]。

少数的腹膜转移灶表现为囊性，类似于包裹性积液，常见于结肠黏液癌和卵巢癌[26]。微小的转移灶可能表现为局部的脂肪浑浊[26]。

腹水也是腹膜转移的早期征兆，癌性腹水可以是弥漫的，也可以是局限分布和包裹性的[26]。

1.3腹膜癌指数（peritonealcancerindex，PCI）

PCI评分是华盛顿癌症研究所的Sugarbaker和Jacquet于年开发出来的评估标准，用于评估腹膜种植灶的大小和程度[27-28]。术前PCI评分通过腹部CT图像进行计算，最后通过术中的探查和触诊确定种植灶的大小和分布范围[20,29]。PCI评分将腹膜腔分为9个腹盆腔区域（0区，中腹部；1区，右上腹；2区，上腹部；3区，左上腹；4区，左侧结肠旁沟；5区，左侧髂窝；6区，盆腔；7区，右侧髂窝；8区，右侧结肠旁沟）和4个肠道区域（9区，空肠上段；10区，空肠下段；11区，回肠上段；12区，回肠下段），见图1。在每个区域，对种植灶的最大直径进行测量和分级如下：0级，无可见种植灶；1级，种植灶直径0.5cm；2级，种植灶直径在0.5～5.0cm之间；3级，种植灶直径5.0cm或病灶融合。0～8区除腹膜外，尚包括该区内相应解剖结构上的癌结节。所有13个区域的得分总和构成PCI评分。PCI最低分数为0，最高分数为39。

图1　示PCI评分的分区

a：9个腹盆腔区域，包括0区，中腹部；1区，右上腹；2区，上腹部；3区，左上腹；4区，左侧结肠旁沟；5区，左侧髂窝；6区，盆腔；7区，右侧髂窝；8区，右侧结肠旁沟。b：4个肠道区域，包括9区，空肠上段；10区，空肠下段；11区，回肠上段；12区，回肠下段

PCI评分既往是基于腹部CT图像（即CT-PCI评分），后来也可以采用腹部MRI图像进行PCI评分（即MRI-PCI评分）。PCI评分的使用促进了放射科医生和外科医生、肿瘤科医生之间的有效沟通。既往的诸多研究认为术前影像PCI评分与术中PCI评分具有很好的相关性，无论是CT-PCI评分还是MRI-PCI评分与术中PCI评分的一致性都较好，特别是结肠癌、胃癌和非浸润性阑尾[30]。最近有研究显示对浸润性阑尾癌和腹膜间皮瘤进行腹膜评估时MRI-PCI评分与术中PCI评分的一致性稍高于CT-PCI评分与术中PCI评分的一致性[30]。

２术前影像学评估

治疗前仔细筛选出能从CRS+HIPEC治疗中获益的患者是非常必要的，对腹膜转移程度的不准确诊断会导致治疗的无效[31-32]。术前影像学检查可选择增强CT或包含弥散序列的增强MRI，也有研究认为CT结合MRI效果会更好，扫描范围从膈下到盆腔，CT层厚最好在2mm以内，以方便后期进行图像多平面的重建。

术前影像PCI评分被认为是CRS+HIPEC的关键预后因素[33-34]，比如空肠区受累比回肠区受累的预后更差[29,35]，如果术前PCI评分≥20，则完全减灭肿瘤细胞的可能性降至最低[35]。

有一些影像学表现与不完全肿瘤细胞减灭的发生相关，提示不能切除或者需要复杂切除，并且会增加并发症和死亡率。这些影像学表现包括：小肠的广泛受累、肠系膜被肿瘤牵拉纠集，肠系膜或腹主动脉旁淋巴结肿大、输尿管梗阻、腰肌侵犯、骨盆侧壁侵犯、肝十二指肠韧带受累，肝胃韧带存在大量病灶和（或）胃出口梗阻[26]。

3术后影像学评估

术后的影像随访首选CT检查，扫描规程与术前CT一致。术后影像评估需要了解原发肿瘤部位、肿瘤组织学类型、手术方式以及术中PCI[36]，因此术后影像评估需要放射科医生和外科医生之间的密切合作。

3.1术后正常改变的影像

CRS是一项复杂的手术，会导致许多腹部改变，如果放射科医生不熟悉这些改变的话，在分析术后影像图像时会很困难。以下列举一些手术本身就会造成的一些改变。

几乎每例患者术后都会出现腹水。在大多数情况下，腹水呈游离性的，少量或中量。少数时候也可能由于炎症和早期粘连而呈包裹性积液。术后1周内，腹腔有较多积气也是正常的表现，之后会逐步吸收掉。腹膜切除后产生的炎症常常会影响胃壁、输尿管、膀胱等，出现炎症样改变，影像上常常表现为壁的增厚、肿胀，强化减低。

术中结扎血管常常导致脾静脉或卵巢静脉形成血栓。当血栓广泛并影响到主要引流静脉时，才算作并发症，但这种情况并不常见[37]。另外，由于多支血管结扎和脾脏牵拉，脾脏常发生局部梗死。

3.2术后疗效影像判断

术后减瘤程度的判断临床上常用的是Sugarbaker的CC评分法[38]。CC-0分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CC-1分：残余瘤直径0.25cm；CC-2分：残余瘤直径0.25cm～2.5cm；CC-3分：残余瘤直径2.5cm，或存在无法切除病灶。CC-0和CC-1为满意CRS。

术后疗效的影像判断采用PCI评分和世界卫生组织实体瘤的疗效评价标准[39]。

3.3术后并发症影像表现

3.3.1血管并发症

肝门剥离术后可能会发生门静脉损伤和肝动脉假性动脉瘤。小网膜切除后也可发生胃左动脉假性动脉瘤。大约18%的患者会出现腹膜血肿和腹膜后血肿[37]。腹膜血肿可继发于肠系膜或其他血管损伤，也可发生在脾切除术或Glisson囊切除术后。奥沙利铂诱导的血液毒性或治疗过程中给药带来的低渗的影响也可能造成腹膜出血。血管的损伤和假性动脉瘤需要做增强CT检查，表现为血管强化形态的改变、对比剂从管腔内漏出。急性期血肿CT表现为较高密度，慢性期为较低密度。

3.3.2淋巴系统并发症

淋巴系统并发症最常见的就是沿着血管分布的淋巴囊肿，表现为边界清楚的椭圆形低密度灶。

3.3.3肝脏并发症

肝包膜局限性切除可导致肝包膜下或肝周血肿。Glisson囊完全切除后，肝周围可能会出现弥漫出血，并伴有缺血相关的肝周围撕裂伤。肝缺血是少见的并发症，在增强扫描图像上，肝脏缺血表现为无强化区域，呈地图状、三角形或节段分布。

3.3.4吻合口漏

术后肠管吻合口漏发生率较高，特别是在使用闭合技术和手术时间较长的情况下[40-41]。腹腔化疗减少了胶原合成，是吻合口漏发生的关键因素[42]。吻合口漏影像表现为局部的积液积气，肠道造影检查可以发现对比剂从吻合口出漏出。肠穿孔可能发生在切除浆膜上种植灶结节之后，也可能因为剥离邻近肠系膜导致血管断流继发缺血穿孔。影像难以直接发现小的穿孔灶，但可以发现少许游离积气，推测可能存在胃肠道穿孔或者吻合口漏。

3.3.5胰瘘

CRS脾切除导致的胰瘘比标准脾切除术后更常见，因为需要切除种植灶使得手术范围更广泛，对胰腺尾部有额外的损伤。切除胰腺周围的种植灶，特别是切除位于网膜囊的种植灶是很有可能损伤胰腺的，因为胰腺并没有浆膜结构包围保护。胰瘘的影像表现为类似急性胰腺炎样的胰周积液，并在腹膜后间隙蔓延；胰腺局部可以出现无强化灶。磁共振胰胆管造影可能会发现胰管中断改变。

3.3.6泌尿系统并发症

输尿管壁可能会因为血管断流出现坏死、渗漏。当腹水不对称或积液部分位于腹膜下时，必须考虑存在尿性囊肿的可能。当漏液过多时，肾盂盏系统可能不会扩张。

4目前的局限

在对腹膜转移患者实施CRS+HIPEC诊疗过程中，放射科医生的职责是准确解释术前腹膜转移的状态，并对进一步的影像学检查提出建议。腹膜转移的诊断取决于放射科医生的经验、影像技术、病变形态、位置和组织学。即使对于有经验的放射科医生，腹膜转移的影像解释仍然具有挑战性。由于技术上的限制，采用CT检出腹膜肿瘤时，其灵敏度可以由病灶大小为5cm时的94%降低到0.5cm时的11%[43]。即使转移灶较大，如果病灶是壁膜或内脏腹膜上很薄的一层而不是结节状，仍然会发生漏诊[44]。另一个重要的影响因素是腹膜转移的组织病理学类型。在CT上，很难区分黏液性腹水和腹膜假黏液瘤，也很难描述肿瘤侵犯肠系膜[45]。增强MRI可提供更好的软组织对比，是描述这些病变的最佳方法。但由于MRI扫描时间较长，受运动伪影的影响更大。对于经验丰富的放射科医生，使用CT和MRI评估PCI的一致性是很高的；而对于没有经验的放射科医生，使用CT评估PCI的准确性高于使用MRI评估PCI的准确性，但通过必要的训练可以提高使用MRI评估PCI的准确性[46]。

5小结

随着技术的不断发展，CRS+HIPEC已成为腹膜转移的重要且有希望的治疗选择[47]。由于CRS+HIPEC是一种具有较高不良事件发生率和死亡率的治疗手段，因此选择合适的患者是至关重要的。放射科医生在多学科团队中扮演着关键的角色，为需要接受CRS+HIPEC治疗的患者推荐适宜的影像学检查，并作出准确的术前影像评估，筛选出病灶具有可切除性的患者。

重要声明和参考文献略。