憩室(diverticulum)是消化道的局部囊样膨出,有真性(全层膨出)和假性(仅有粘膜和粘膜下层膨出)两种,绝大多数憩室向消化道腔外膨出,极少数向腔内膨出,称腔内憩室。多个憩室同时存在称为憩室病(diverticulosis),本病见于全消化道,以结肠最为常见、十二指肠次之,胃憩室最少见。有症状或并发症时称为症状性憩室病(symptomaticdiverticulosis)或憩室性疾病(diverticulardisease),需要治疗。

  (一)食管憩室

  1.咽-食管憩室(Zenker憩室)在食管憩室中最常见,是食管腔内压力增高、局部肌力薄弱所致的后天性假性憩室。上消化道钡餐检查时的发现率为0.1%,其中70%发生于70岁以上者。男性约占2/3,多位于左颈部咽-食管连接区。患者中食管裂孔疝的发病率明显高于正常人群。

  临床表现为轻度吞咽困难,潴留在憩室里的食物可反流入口腔。饭后及睡眠时易发生呛咳。晚期表现有喉返神经受压引起的声音嘶哑,饮水时有气过水声及反复发作的吸入性肺炎。体检时可在锁骨上方颈根部发现面团样肿块,按压时发出水过气声。X线吞钡摄片可明确诊断。憩室内发生癌肿者,需早期手术治疗。

  2.食管中段憩室较少见,为牵出性的真性憩室。由于气管隆突下淋巴结结核或其他炎症病变与食管前壁产生粘连,牵拉食管全层所致。憩室开口大,囊袋位置高于囊颈部,不易发生食物潴留,一般无症状,少数人有吞咽困难,极少数发生纵膈脓肿或食管气管瘘。有症状者可予水囊或气囊扩张,无症状者不需要手术治疗。

  3.膈上食管憩室在食管憩室中最少见,属假性憩室,位于食管下段膈上10cm处,男性多见。常伴食管痉挛、贲门痉挛、返流性食管炎或食管裂孔疝。诊断依赖X线检查,CT检查可鉴别纵膈肿瘤、脓肿或裂孔疝,无症状者不需治疗,有明显症状如吞咽障碍、胸骨后疼痛及癌变者需作手术切除。

  (二)胃憩室常规胃肠钡餐检查的发现率为0.%~0.1%。绝大多数为单发。直径2~4cm,最大10cm。其中75%位于胃后壁贲门附近小弯侧,食管胃连接点下2~3cm以内。是由于流经该处的食物压力较大,如局部胃壁纵行肌发育不良而形成的假性憩室。其次发生于幽门区(15%~18%),是由于溃疡或肿瘤病变造成局部胃壁薄弱所致。胃体胃底部较少见,多为胃外疾病引起的牵拉性真憩室。胃憩室多见于30~60岁,女性略多于男性(占56%~68%),大多患者无症状,少数主诉饭后或平卧时有间歇性上腹部饱胀或下胸部疼痛,伴恶心、呕吐、烧心感,与食物在憩室内的滞留有关。常见并发症为出血。

  诊断依赖X线钡餐检查和内镜检查。贲门附近憩室的X线片可见胃粘膜皱襞经憩室颈部进入憩室内,据此特征可与胃溃疡相鉴别。胃下部的憩室需作病理检查以与恶性病变及穿透性溃疡相鉴别。症状明显者经体位引留、低脂饮食、少食多餐等内科治疗未见改善,又不能除外恶性病变、或者发生大出血或穿孔等并发症时,需外科手术。

  (三)小肠憩室

  1.十二指肠憩室是小肠憩室中最多见的,人群中发生率2%~22%。任何年龄均可发生,以50~60岁为多见。腔外憩室较腔内憩室多见。憩室可位于十二指肠任何部位,但以降部最多。66%~95%发生于十二指肠内侧,与胆总管开口处2.5cm范围内,亦称为乏特氏壶腹周围憩室,与该处有胰胆管、血管通过且肌层较薄弱有关。位于十二指肠球部的大多为假性憩室,由于球部溃疡痊愈后疤痕收缩及局部肠壁变弱所致,少数十二指肠憩室患者同时有胃、空肠、乙状结肠憩室。

  绝大多数患者无症状,约10%患者主诉上腹胀痛不适,伴恶心嗳气,饱食后加重,并发炎症或溃疡时,症状较重或持久。憩室部位可有压痛、乏特氏壶腹周围憩室约有27%伴发胆石症,亦可引起胆总管梗阻、胆管炎、复发性胰腺炎。其他并发症为出血与穿孔,均不常见。出血可由于憩室粘膜糜烂或血管发育不良所致,也可因穿透附近的肠系膜血管引起。穿孔可至门静脉、胆道或胰腺,引起脓肿。十二指肠腔内憩室可并发部分或完全性十二指肠梗阻,引起饭后上腹饱胀绞痛,呕吐后缓解。

  憩室的诊断依赖于X线钡餐检查,如检查未发现憩室而出现下列情况时需重复钡餐检查:①1小时以上尚有钡剂滞留;②腔内有不规则图象。内镜检查不易发现憩室,可能与憩室颈较窄,颈口难以充分张开有关,但对腔内憩室的诊断有意义。憩室常与消化系统其他疾病同时存在,如有腹部症状应首先考虑由后者所致。如消化道出血的患者发现存在十二指肠憩室时,仍必须作内镜检查和选择性动脉造影,以明确引起出血的真正部位及原因。

  无症状的憩室无须治疗,有症状者又与腹部其他疾患同存时,先治疗后者。如果症状确系憩室所致者,则采用内科综合治疗,包括调节饮食,制酸解痉,体位引流。除非有难以控制的并发症或癌变,一般不考虑手术。尤其是憩室周围解剖位置复杂时,手术更应慎重。

  2.Meckel憩室为位于回肠末端的真性憩室,系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。男女发病率相同。尸检中出现率为0.2%~4%,典型的Meckel憩室呈指状,直径小于回肠,长约0.5~13cm,距回盲办2~cm,平均80~85cm。半数的憩室含有异位组织,其中70%~80%为胃粘膜,其余为胰腺、十二指肠、胆道、空肠及结肠粘膜。

  大部分患者无症状,出现并发症时产生相应症状。并发症的发生率为15%~30%。男性多见,大多发生于10岁前,发生于一岁以内的占1/3。当憩室突向肠腔内时,可引起肠套叠及阻塞性肠梗阻,症状为呕吐、腹胀、便秘或有红色果酱样粪便。异位胃粘膜能分泌胃酸和胃蛋白酶,产生憩室消化性溃疡与出血,均是儿童病例常见的并发症。90%的Meckel憩室合并出血的患者,憩室内均有异位胃粘膜存在。由于异位胃粘膜对锝元素有浓聚作用,故可用99mTC扫描诊断本病,其特异性为88%。憩室炎是成人Meckel憩室常见的并发症,此种病例憩室颈狭小,引流不畅。憩室无系膜附着,在腹腔内无固定位置,如位于右上腹,常误诊为胆囊炎;位于右下腹,类似阑尾炎,如在阑尾旁发生炎症,可穿孔形成憩室阑尾瘘。

  诊断常不容易,大多为无意中发现。X线钡餐摄片常由于憩室炎症和梗阻不易填满而不显影。婴儿和儿童如有腹部症状,无痛性的消化道大出血,小肠梗阻或腹膜炎,鉴别诊断时均应考虑此病。急性阑尾炎患者在手术时如发现阑尾并没有炎症,应探查有无Meckel憩室。出血者可作血管造影明确诊断。Meckel憩室引起并发症时应作憩室切除。

  3.获得性空回肠憩室本病少见,X线钡餐发现率在1%左右,中年以上者多发,男性略多于女性。空肠上段及回肠末端的血管较粗,血管粗大处肠壁肌层脆弱,故在这些部位尤其回肠上段较易发生憩室。

  单个性憩室多无症状,多发性憩室内有大量细菌繁殖时,可有消化不良症状,如腹痛、胀气、腹泻及吸收不良,并出现消瘦、贫血和脂肪痢。空回肠憩室病是引起小肠吸收不良症的常见原因之一。并发症少见,有急性炎症、出血、穿孔、小肠梗阻和憩室内癌肿。X线钡剂造影是有效的诊断措施。无症状者不必治疗,凡出现严重并发症者应及时手术切除。急性炎症合并肠菌过度繁殖时可选用口服抗生素(如庆大霉素、氯林可霉素等)及甲硝唑治疗。由于吸收不良所致的症状应对症治疗。

  (四)结肠憩室在西方国家颇为多见,患病率随年龄增加而增长,40岁以下少见,60岁约30%,80岁以上约80%,而在亚非国家报道的患病率仅0.2%。结肠憩室大多为假性,发病与长期摄入低纤维素食物及肠腔压力持续升高有关。老年人易发与肠壁肌力减弱有关。随着我国人民膳食结构改变,预计结肠憩室的发病率会增加。西方国家75%~90%憩室发生在乙状结肠,亚洲国家报道70%~90%发生在右半结肠。

  仅10%患者出现症状,表现为慢性间歇性左下腹疼痛,典型者主诉便秘伴腹部胀气及消化不良。体检时左下腹可有压痛,扪及坚硬充满粪块的乙结肠,应与肠道激惹综合征作鉴别。

  钡剂灌肠有助于诊断,低张钡灌肠更易发现憩室。单纯性憩室病不需要治疗,有症状者治疗同肠道激惹综合征,粗纤维饮食可改善症状。

  并发症发生率为5%,死亡率1/。主要为憩室炎和出血。

  1.憩室炎结肠憩室颈部由于肠壁环肌收缩而受压,易使憩室内物质潴留引起炎症。因憩室壁仅有粘膜与粘膜下层,炎症很易扩散形成憩室周围炎及脓肿,亦可发生急性穿孔或破裂引起急性腹膜炎。急性憩室炎的表现为急性腹痛发作,伴发热心悸,下腹压痛及反跳痛,酷似急腹症,可持续几小时或者数天。下腹部可扪及炎性腹块。部分或完全梗阻时有肠鸣音亢进,并发腹膜炎后,肠鸣消失。直肠指检触及脓肿或炎块有助于定位。鉴别诊断应考虑急性阑尾炎、炎症性肠病、缺血性结肠炎、结肠癌、其他原因引起的肠梗阻、卵巢囊肿破裂、肾绞痛等。憩室膀胱瘘时,尿中可出现大量红白细胞,B超检查有助于诊断腹部和盆腔的炎性肿块和脓肿,并与卵巢囊肿相鉴别。如既往钡剂灌肠已显结肠憩室则有利于诊断,急性憩室炎早期不宜做钡灌肠,诊断有怀疑时可用水溶性造影剂,原则上在炎症消退后几周再做。近年来盆腔及腹部CT越来越多地用于诊断有并发症的憩室炎病人,但肠周炎症、瘘管、窦道、脓肿和梗阻、急性憩室炎的诊断并不需要CT,如有以下情况,应进行CT检查:①急性期对憩室炎诊断并不肯定;②临床怀疑有脓肿或瘘管时;③急性期内科治疗并未出现明显效果;④患者应用免疫抑制剂,临床估价并不可靠;⑤右半结肠憩室炎或巨大憩室炎时。

  治疗包括禁食、胃肠减压、静脉补液维持水电解质平衡,给予广谱抗生素如庆大霉素、氨基苄青霉素及甲硝唑7~10天,也可用第三代头孢霉素。如脓肿形成,应在B超或CT引导下穿刺排脓。弥漫性腹膜炎伴或不伴穿孔、不能缓解的肠梗阻和结肠内脏瘘管者需要手术。大多数患者经内科治疗后可以缓解,如内科治疗数天未见好转或复发者亦需手术治疗。

  2.憩室出血是老年人下消化道大出血中最常见的原因之一。由于憩室部位靠近穿经肠壁的血管支,血管被侵蚀破溃后可引起憩室出血,尤以右半结肠的憩室出血为多见。出血大多为无痛性并不伴发憩室炎,常由于憩室内压增高引起粘膜坏死或憩室内粪石直接损伤粘膜所致。大量出血时患者可发生休克,多数病人出血可自行停止,同一憩室反复出血的情况罕见。诊断依赖于血管造影及结肠内镜检查。如出血已停止,应即行结肠镜检查,以除外直肠及结肠病变。如出血持续存在,应行选择性肠系膜动脉造影,可与右半结肠粘膜血管发育不良或缺血性肠病所引起的出血相鉴别。有时便血可由并存的结肠癌引起,需注意鉴别。

  治疗以支持疗法包括输血为主。持续出血者在肠系膜动脉造影时经动脉导管滴注垂体后叶素,50%的病人可有效地止血。无效者可考虑手术治疗。









































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