外科L形硅胶假体结合耳廓软骨综合鼻整

随着医患双方审美观念的进步，越来越多的医师和求美者们意识到同期改善鼻根、鼻背及鼻尖等鼻美学亚单位的综合鼻整形术重要意义。西方现代鼻整形技术的引入我国后，采用自体软骨移植的开放式综合鼻整形技术也逐渐被越来越多医师接受，但鼻中隔软骨、肋软骨的软骨移植因技术难度、供区并发症等原因一定程度上影响其推广。我科尝试在开放式综合鼻整形术中以L形硅胶鼻假体置入联合耳软骨移植替代鼻中隔软骨、肋软骨移植以获得类似的鼻支架结构性调整效果，并获得了较自然的鼻尖外观改善，现报道如下。

本组就医者共43人，均为女性。年龄18～5岁，均为鞍鼻伴不同程度短鼻、蒜头鼻的初次鼻整形。

.1右耳局麻后，自对耳屏上方对耳轮与耳甲交界部作切口，切取右耳甲软骨附带软骨膜，切口6-0尼龙线缝合，耳甲前后油钉加压后，耳软骨分割雕刻成“鼻尖-鼻小柱长盾牌”、“鼻尖上盖板”、及多块三角形“鼻尖帽子”移植物放入生理盐水中备用（如图1）。

.鼻部局麻后，鼻小柱倒“V”切口结合鼻内软骨边缘切口切开，沿软骨膜浅面剥离掀起鼻被覆软组织，显露双侧上、下外侧软骨。离断下外侧软骨外侧脚头侧缘与上外侧软骨尾侧缘纤维、软骨连接及下外侧软骨外侧脚之间的鼻尖悬韧带、内侧脚间纤维，显露鼻中隔软骨前缘。充分松解下外侧软骨后根据是否需行鼻尖细化而行下外侧软骨头侧缘部分切除。钝性分离鼻小柱基底深部内侧脚脚板部之间软组织以备假体短臂插入。

.3雕刻鼻假体置入氯霉素溶液中浸泡备用。于鼻礁石部剪开鼻骨膜，于鼻骨表面钝性分离假体埋置腔隙，将假体长臂伸入此腔隙，短臂顶端插入鼻小柱基底深部分离腔隙中（图A）。向前、向尾侧牵引双侧下外侧软骨中间脚，用5-0PDS线以穹窿间褥式缝合法将其固定于假体转折部，使双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚包裹住假体转折部、短臂两侧(图B)。

.4将“鼻尖-鼻小柱长盾牌”与双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚5-0PDS线缝合固定，包裹假体转折与短臂前方后，将“鼻尖上盖板”紧邻“鼻尖-鼻小柱长盾牌”上缘覆盖鼻尖上区假体长臂起始部。至此完成假体鼻尖区包裹使之与被覆软组织深面完全隔离。根据需要增加鼻尖突出和（或）鼻尖延长需要，在鼻尖区不同部位行1～3层三角形“鼻尖帽子”层叠移植(图C)。

.56-0尼龙线间断缝合鼻小柱切口，视需要行双侧鼻翼部分切除鼻翼成形术。

.65-0薇乔线连续-间断缝合鼻孔内切口。胶布加压固定鼻区皮肤。

3.1本组43例患者随访3～30个月，随访次数次以上。所有病例均未出现感染、假体顶出。所有患者均获得明显鼻根鼻背高度增加、鼻尖突出度显改善。41例鼻尖旋转有所改善，例患者鼻尖旋转无改善且伴鼻背部假体扭曲；3例鼻尖形态欠自然，呈“鹦鹉嘴”样改变。

3.典型病例

3..1病例1：某女，4岁，因鞍鼻、短鼻并蒜头鼻就诊。术前示鼻根鼻梁凸出度不足，鼻尖圆钝肥大。予行L形硅胶假体置入、外侧脚头侧部分切除、穹窿间缝合、外侧脚间缝合；自体耳软骨“鼻尖-鼻小柱长盾牌”移植、“鼻尖上盖板”移植、三层“鼻尖帽子”移植。术前及术后7个月复诊照片见图3：示术后鼻根、鼻背高度、鼻尖突出度均获明显增加。鼻尖细化明显，鼻尖上旋得到部分改善。鼻尖表现点，鼻尖上点、鼻尖下点结构均明显可见，鼻尖形态自然。

3..病例：某女，39岁，因鞍鼻并短鼻就诊。术前示鼻根鼻梁高度及鼻尖凸出度均不足，鼻尖上旋过度。予行L形假体置入，穹窿间缝合，外侧脚间缝合，自体耳软骨“鼻尖-鼻小柱长盾牌”移植、“鼻尖上盖板”移植、一层“鼻尖帽子”移植。术前及术后30个月复远期诊照片见图4：示术后鼻根、鼻背高度、鼻尖凸出度均明显增加；鼻尖上旋过度矫正明显。鼻尖表现点、鼻尖上点、鼻尖下点结构均可见，鼻尖形态自然。

形态自然的鼻尖从正面观和侧面观上应有几个表现标志[1]：鼻尖表现点（正面观有个）、鼻尖上区转折和鼻小柱-小叶角。传统的L形硅胶假体隆鼻技术是通过假体直接撑顶鼻尖被覆软组织，术后鼻尖往往会显出假体轮廓，无法完整体现鼻尖的这些自然标志，而且术后常见两种情况：①鼻尖突出度与隆起的鼻根鼻梁高度不匹配；②当通过此术式获得足够的鼻尖突出和延长时，术后晚期可出现鼻尖皮肤色泽质地改变，甚至鼻尖假体外露。许多学者[-5]尝试对这一术式改进：在假体鼻尖部表面覆盖耳软骨，自体筋膜、真皮等自体移植物避免假体与鼻尖被覆软组织的直接接触，可有效避免鼻尖皮肤改变、假体顶穿鼻皮肤的问题。但笔者实践体会，这种在原有鼻支架基础上充填假体的术式，术后鼻尖形态仍显现出假体的轮廓感，鼻尖自然的表现标志无法有效呈现。有学者[5]发现当局部皮肤张力较大时，此术式容易导致耳软骨移植物在鼻尖部显现“帽”状轮廓突起现象。

黄种人因“鞍鼻”、“短鼻”、“蒜头鼻”类鼻部美学问题求诊者远较其它问题为多。主要表现为鼻根鼻梁高度、鼻尖突出度不足，鼻尖旋转过度、鼻尖钝圆。而黄种人的鼻软骨大小、硬度往往较白种人不足；鼻被覆软足组织厚度也明显厚于白种人[6]。因此，黄种人往往需要对鼻软骨进行切割、缝合、移植综合调整，以获得强有力鼻尖支架，足以抵抗软组织回缩。鉴于此，开放式鼻整形技术和自体软骨移植鼻尖成形技术越来越受到医师的重视和欢迎。然而自体肋软骨移植涉及到额外供区损伤、瘢痕、以及血气胸等严重并发症。鼻中隔软骨则取骨量有限，且存在鼻中隔穿孔这一严重的并发症。耳软骨虽取骨简单，患者易接受，取骨量较大，但由于软骨本身硬度不足，较少作为支架材料。

由于笔者接诊的病例均需行鼻根鼻背垫高而又不接受肋软骨移植，鼻中隔软骨取骨量有限，因此均需使用鼻假体置入。为了达到同期鼻尖成形效果，我科探索出了目前这种L形假体应用的方法。

五、其技术要点及意义

①开放式切口剥离范围：除鼻根、鼻背及鼻尖中央部外，还需包括鼻背、鼻尖两侧部上、下外侧软骨表面；郑永生[7]研究发现，鼻背筋膜下虽为疏松的脂肪层，但在鼻外侧鼻软骨（笔者注：即“上外侧软骨”）与鼻翼软骨（笔者注：即“下外侧软骨”）外侧脚头侧缘之间移行为致密的结缔组织限制鼻尖软组织移动，因此开放式入路剥离范围向上需超过上外侧软骨下缘，向两侧需达到完全显露上外侧软骨和下外侧软骨头侧缘软骨连接区，以松解此处致密的结缔组织获得更多鼻尖被覆软组织活动度，减少软组织回缩阻力；鼻尖突出度增加及鼻延长后皮肤承受张力也大为缩小；

②L形硅胶短臂置入位置比较特殊：紧贴前鼻中隔角软骨前缘，这与以往的L形硅胶应用方法[-3,8-16]均不同：不是将L形短臂塞入下外侧软骨结表面，通过鼻假体的厚度增加鼻尖突出度或鼻尖下旋角度；而是将其置入双侧下外侧软骨的中间脚、内侧脚较之间，参与鼻尖软骨支架构成，实质是模拟鼻中隔延伸移植物；为防止其置入后发生偏移，确保能将鼻中隔支撑力完全传递前方及下方，在离断双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚间纤维后行膜性鼻中隔软组织分离时，应确保分离腔隙两侧软组织厚度一致，分离至显露鼻中隔角前缘即可，切不可分离达到前鼻中隔角侧面；

③L形假体的选择：为达到鼻中隔延伸效果，宜选择短臂呈板状且质地较硬的硅胶置入体，但板状延伸宽度越大则抗扭曲能力越弱；笔者的经验最宽者不宜超过5mm；

④假体鼻尖区软骨包裹：将松解后下外侧软骨向前向下前引，缝合固定于假体转折部与短臂部两侧，可同时起到支架延长、假体固定及假体侧面包裹三种作用。随后，通过耳软骨“长盾牌”移植物、“鼻尖上盖板”移植物完成鼻尖区假体转折部、短臂部及长臂部前表面包裹，“长盾牌移植物”与双侧下外侧软骨中间脚、内侧脚缝合固定后还能加强大翼软骨中间脚、内侧脚支撑鼻尖突出度效果；

⑤耳软骨鼻尖多层“帽子”移植物使用：硅胶置入体短臂部宽度是有限的(笔者尝试最宽者仅为6mm)，且在受外力挤压下会产生一定压缩形变，故其鼻中隔延伸量也是有限的，完成其固定后仍有鼻尖突出/反旋不足。参考陈勇[9]方法，笔者采用鼻尖耳软骨下大上小逐层叠加的移植方法增加鼻尖突出及鼻延长，但不同的是笔者耳软骨“帽子”的形状是三角形的而非陈勇方法中显示的类圆形，这样能在正面观模拟出鼻尖两个表现点的自然效果。此外，利用耳软骨天然弧度可分散鼻尖突起延长时对软组织的局部应力。

随访病例发现，此法在应用过程中需几个个问题：①为获得鼻尖延长效果，可将层叠“帽子”软骨移植鼻尖稍下位置，但过于下移会导致鼻尖上点凹陷消失，术后出现鼻尖“鹦鹉嘴”样改变；②假体短臂放置位置需贴合于鼻中隔软骨前缘，并与之紧密贴合不留空隙，才能确保传递鼻中隔支撑鼻尖突出和下旋的力；否则不仅无法有效支撑鼻尖突出下旋，而且会导致远期鼻背区假体长臂扭曲偏移；③虽然鼻中隔获得延伸，但下外侧软骨穹窿部、中间脚及内侧脚与延伸的假体鼻中隔前部位置关系不同于天然的鼻中隔软骨前部，实际获得的鼻中隔延伸量小于假体短臂宽度。而鼻尖多层帽子移植仅部分用来延长鼻尖支架，所以此术式鼻尖延长的效果是有限的。

六、综上所述

从结果来看，在开放式初次鼻整形中，对无需较大程度鼻延长的病例，传统的L形硅胶假体经过前述处理加自体耳软骨移植仍可获得较为明显的综合鼻整形效果而无需采集鼻中隔软骨或肋软骨，但合并较重的短鼻时则不适合此方法。

来源

中国美容医学

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